初診の方へ

当院では初めて診察を受けられる方には、現在の症状や既往歴(持病がある、かつて大きな病気を持っていた)などを把握するために、問診票を記入して頂いております。

当院でお待ちになる時間を少しでも短縮出来るよう、ご自宅で問診票を記入して頂けるサービスを開始しましたので、もしよろしければご利用下さい。

各種、問診票のダウンロード

■矯正治療の問診票(全4ページ)
矯正治療に関する問診票のダウンロード

■矯正以外の治療(全2ページ)
矯正以外の一般治療の問診票のダウンロード

1.問診票をダウンロードする
2.A4サイズで印刷する
3.必要箇所を記入する

初診当日にご持参頂くもの

・ご記入した問診票
・保険証
・服薬されている方はお薬手帳
・母子手帳(ご妊娠されている方/乳幼児のいる方)

その他、当院で診察を受けられる上で何かご不明な点がございましたら、
ご遠慮なくご相談下さい。

ご予約について

当院は原則「予約制」となっており、ご予約を取られている患者様を優先で
診させて頂きます。ご予約を取られた上でのご来院の方が、お待たせ時間が短くなりますので、予めご予約を取られる事をお勧め致します。

ご予約のお電話はこちらです。TEL:0155-26-0767
メールでのお問い合わせは下記フォームよりご連絡下さい。
それではあなた様とお会い出来るのを楽しみにしております。

無料メール相談

きたの歯科では、随時メールでのご相談を承っております。
お気軽にお問い合わせください。
診療の合間を見て、ボランティアで行っていますので、恐れ入りますが、北海道以外の方のご相談はご遠慮下さい
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